Charla impartida por la Dra. Marisa Martínez Ginés,  neuróloga del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

(RECUERDA: esto son notas tomadas por mi, que no soy profesional sanitario, y no están corregidas por la Dra. Martínez Ginés. Ante cualquier duda consulta siempre con tu neurólogo)

La EM es una enfermedad crónica, inflamatoria y degenerativa de etiología autoinmune. Su origen no es conocido, al menos no completamente, aunque se sabe que es multifactorial, es decir, con participación e interacción de diferentes factores ambientales en un paciente que está genéticamente predispuesto y que ponen en marcha un proceso inmunitario anormal.

El riesgo de EM está fuertemente modificado por factores epigenéticos (factores no genéticos que modifican la actividad del ADN sin alterar su secuencia) aunque el mecanismo primario todavía es desconocido. No es una enfermedad hereditaria, aunque sí se hereda la predisposición genética a padecerla.

Como datos epidemiológicos de la EM podeños reseñar:

  • Edad de comienzo: es rara antes de los 10 años y después de los 60. Suele presentarse entre los 20 y los 40 años y es más frecuente en mujeres (60%) que en hombres (40%)
  • En más prevalente en aquellos países alejados del ecuador
  • En España hay unos 46.000 pacientes con EM (la prevalencia en España es mayor de la esperada por su latitud)

Los factores genéticos hasta ahora relacionados con la EM son:

  • El gen principal relacionado con la EM es el antígeno leucocitario humano HLA clase II.
  • El material genético HLA se transmite de padres a hijos “en bloque”, 50% de la madre y 50% del padre
  • En especial el alelo 15 del HLA-DRB1 es muy frecuente en la EM, se estima que contribuye a la enfermedad entre un 10% y un 50%. Pero hay portadores de este alelo que no tienen la enfermedad y enfermos que no tienen este alelo
  • Puede haber otros genes relacionados, pero aún no se conocen.

Los factores genéticos de riesgo familiares son:

  • El riesgo de padecer EM en la población general está entre el 0,1 y el 0,2%
  • Este riesgo, teniendo familiares de primer grado con la enfermeddad, aumenta hasta estar entre el 3 y el 5%
  • Entre gemelos, padeciendo uno de ellos la enfermedad, el otro tiene un riesgo de padecerla del 26 al 40% si son monocigóticos ó del 3 al 5% si son dicigotos
  • El riego de padecer EM aumenta mucho si ambos padres padecen la enfermedad y disminuye mucho si los enfermos son familiares distantes
  • Las nuevas evidencias sobre el principal factor de riesgo genético para la EM sugieren cambios epigenéticos que modifican la expresión de los genes.

 

Factores medioambientales que influyen en la aparición y pronóstico de la EM:

  • Vitamina D
  • Sal
  • Tabaco
  • Virus de Epstein-Barr
  • Teoría de la higiene

 

LA VITAMINA D

Participa en la homeostasis calcio-fósforo del organismo (su deficiencia mantenida origina raquitismo en los niños y osteomalacia en los adultos) e influye en importantes procesos fisiológicos; entre otros afecta al sistema inmune por su rol inmunosupresor, promoción de fagocitosis y actividad antitumoral; la EM se ha relacionado con niveles bajos de Vitamina D.

Los depósitos de Vitamina D en el cuerpo provienen de :

  • Síntesis cutánea cuando se expone al sol (radiación ultravioleta)
  • Dieta: queso, mantequilla, leche, huevos, aceites de pescado (salmón), cereales …

La vitamina D se encuentra en la naturaleza en dos formas:

  • Vitamina D2 ó ergocalciferol
  • Vitamina D3 ó colecalciferol

para que esta Vitamina D sea activa tiene que pasar por un proceso a través del hígado y el riñón (ver NOTA al final).

La vitamina D actúa en el organismo sobre intestino, riñón, huesos, paratiroides y sistema inmunitario. En laboratorios se ha visto que, en concreto sobre el sistema inmune, ejerce un papel inmunomodulador, inhibe la producción de citoquinas inflamatorias, estimula el estado toleragénico del sistema inmune, incrementa la IL-10 (sustancia anti-inflamatoria) y estimula la apóptosis de células dendríticas maduras. Y existen receptores de vitamina D (VDR) en monocitos, cel, presentadores de antígeno y linfocitos T. Dicho en palabras “normales”, influye en muchas cosas de nuestro organismo y especialmente en el sistema inmunitario.

Los niveles de vitamina D durante el embarazo influyen en la susceptibilidad a desarrollar EM del niño. El riesgo de padecer EM es mayor en las personas nacidas en primavera (Abril y Mayo), las madres tuvieron menos aporte de luz solar durante el embarazo en invierno, que en las nacidas en Noviembre (en España).

El riesgo de padecer EM se relaciona con la exposición solar en la infancia (niveles de vitamina D) y hay estudios que correlacionan una mayor tasa de brotes con menores niveles de Vitamina D.

Un tema a debate es si deben recetarse suplementos de vitamina D a las personas con EM o riesgo de padecer EM. No hay estudios que demuestren el valor preventivo de un aporte continuo de vitamina D o que esté justificado iniciarlo en edades tempranas de la infancia. Y se desconoce cual sería la dosis óptima de los suplementos a recetar. Tampoco se conocen los posibles efectos a largo plazo de una ingesta mantenida de vitamina D y dosis altas de ella pueden provocar problemas renales si el nivel de calcio es alto en el organismo.

 

EL TABACO

Se desconoce el mecanismo de acción entre tabaco y EM. Pero la duración y la intensidad de su consumo contribuyen al aumento de riego de la enfermedad, y de forma independiente.

Los fumadores activos tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad y peor pronóstico en ella, con mayor progresión de la discapacidad. En las resonancias de fumadores activos con EM se aprecia mayor carga lesional y atrofia cerebral.

Dejar de fumar disminuye estos riesgos 10 años después.

La mortalidad combinando EM y tabaco es mayor que en aquellos que nunca han fumado.

 

LA SAL

El consumo de sal se ha visto asociado con un incremento de la actividad clínico-radiológica de la EM. Hay mayor tasa de brotes, actividad en las RM y carga lesional en T2 en pacientes con una ingesta de sal más elevada

Estos datos no se correlacionan con los niveles de sodio en sangre, solo con la ingesta diaria de sal.

 

VIRUS DE EPSTEIN-BAR (VEB) (Ver NOTA al final)

Se desconoce la relación que pueden tener las enfermedades víricas como desencadenantes de la enfermedad.

Pero el riesgo de padecer EM es menor en aquellos que no han sido infectados por el VEB, aumenta en los que sufrieron infecciones precoces y es mucho mayor en aquellos que sufrieron infecciones tardías.

Los pacientes con mononucleosis infecciosa (causada por el VEB) tienen un riesgo 2 a 3 veces superior de desarrollar EM

El mecanismo biológico subyacente en la relación puede ser la expansión de células T autorreactivas viricoespecíficas, en respuesta a la infección de los linfocitos B, que atraviesan la barrera hematoencefálica y pueden desencadenar la EM.

 

TEORIA DE LA HIGIENE

La prevalencia de enfermedades autoinmunes en países desarrollados está aumentando en sentido inverso al descenso de las infecciones durante la infancia.

A mayor número de antibióticos y vacunas, de mejora de la higiene y de las condiciones socio-económicas, desciende el número de infecciones que padecemos en la infancia y esto favorece las condiciones patógenas necesarias para el desarrollo de la EM.

 

CONCLUSIONES

Cada vez tenemos más evidencia de que varios factores genéticos y ambientales intervienen en la patogenia, debut y evolución de la enfermedad.

Pero hacen falta investigaciones epidemiológicas rigurosas para mejorar el conocimiento de los factores ambientales implicados en la EM

 



 

NOTA 1, Síntesis de la Vitamina D (fuente: Wikipedia)

(La vitamina D es una prohormona, por lo que no tiene actividad hormonal por sí misma, pero sí se convierte a la hormona activa (calcitriol) a través de un mecanismo de síntesis muy regulado. La síntesis de colesterol en el hígado por medio de Acetil CoA es el primer paso, luego de varios cambios complejos se llega a un intermediario llamado 7-dehidrocolesterol. Cuando los rayos UV tienen contacto con la piel este 7-dehidrocolesterol sufre unas transformaciones produciendo vitamina D3. Esta vitamina D3 no es biológicamente activa por lo tanto debe ser sometida a dos hidroxilaciones: la primera en el hígado formando 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol) y la segunda en el riñón formando 1,25-dihidroxicolecalciferol también llamada calcitriol (forma activa).

La vitamina D2 sigue el mismo proceso (sin necesidad de rayos UV) para formar 1,25-dihidroxiergocalciferol.7 La producción de vitamina D en la naturaleza, al parecer requiere de la presencia de rayos UV, incluso la vitamina E en alimentos comestibles es derivada en última instancia de organismos; desde setas u hongos a animales, los cuales no pueden sintetizarla sino a través de la acción de los rayos solares, en algún punto de la cadena sintética. Por ejemplo, los peces contienen vitamina D solo porque consumen algas del océano que sintetizan la vitamina D en aguas bajas por la acción de rayos UV.)

 

NOTA 2, Virus de Epstein-Barr (fuente: Wikipedia)

El virus de Epstein-Barr (abreviado VEB) es un virus de la familia de los herpesvirus. Es la mayor causa de la mononucleosis aguda infecciosa. La infección por el virus de Epstein-Barr se da en todo el mundo.

El VEB infecta a la mayor parte de la gente en algún momento de sus vidas. De esta forma se obtiene una inmunidad adaptativa a través del desarrollo de anticuerpos contra el virus, lo que suele prevenir nuevos contagios por factores externos. El virus queda latente por el resto de la vida, pudiendo desencadenar nuevas infecciones, reactivándose intermitentemente con o sin síntomas.